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Étape
1
sur 5
Quelle est la cylindrée de votre deux-roues ?
*
50 cc ou moins
Plus de 50 cc
Quel est le deux-roues à assurer ?
*
Mon deux-roues actuel
Un deux-roues que je souhaite acheter
De quel type d'achat s'agit-il ?
*
D'un deux-roues en remplacement d'un autre
D'un deux-roues supplémentaire
D'un premier deux-roues
Quel(s) permis possédez-vous ?
*
Sélectionnez
Aucun
Moto uniquement
Auto uniquement
Auto et Moto
AM ou BSR
Suivant
Quel sera l'usage de votre deux-roues ?
*
Privé et trajet travail
Privé
Privé et professionnel occasionnel
Privé et tournées régulières
Dans quelle ville garez-vous votre deux-roues la nuit ?
*
Quel mode de stationnement utilisez-vous la nuit ?
*
Garage fermé
Jardin clos privé
Voie publique
Parking collectif en plein air
Parking collectif fermé
Parking sécurisé
Comment préférez-vous payer votre assurance ?
*
Une fois par an
Tous les mois
Précédant
Suivant
Quel est le type de votre permis de conduire deux-roues ?
*
Permis A1
Permis A2
Permis A
Avez-vous déjà eu une condamnation pour conduite en état d'ivresse ou délit de fuite ?
*
Non, jamais
Oui, durant les 3 dernières années
Oui, durant les 5 dernières années
Oui, au delà
Avez-vous été contrôlé(e) positif aux stupéfiants ?
*
Oui
Non
Votre permis a-t-il déjà été suspendu, annulé ou retiré ?
*
Non, jamais
Oui, suspendu il y a moins de 3 ans
Oui, annulé il y a moins de 3 ans
Oui, retiré il y a moins de 3 ans
Oui, il y a plus de 3 ans
Quelle a été la durée de la suspension ou du retrait ?
*
Moins d'1 mois
Entre 1 et 2 mois
Entre 2 et 6 mois
Plus de 6 mois
Quel était le motif de la suspension ou du retrait ?
*
Excès de vitesse
Refus d'obtempérer
Délit de fuite
Autre
S'agissait-il d'une récidive ?
*
Oui
Non
Précédant
Suivant
Vous êtes...
Une femme
Un homme
Quelle est votre profession ?
Salarié cadre
Salarié non cadre
Enseignant
Fonctionnaire
Chef d'entreprise
Commerçant
Artisan
Agriculteur
Profession libérale
VRP
Coursier, livreur ou taxi
Professionnel du spectacle
Forain
Étudiant
Retraité
Recherche d'emploi
Au foyer
Sans profession
Quelle est votre situation maritale ?
Célibataire
Marié
Concubin
Pacsé
Séparé
Divorcé
Veuf
Avez-vous déjà été assuré(e) en deux-roues de plus de 50 cc ?
Oui
Non, jamais
Précédent
Suivant
Quel est votre prénom ?
*
Quel est votre nom ?
*
Quelle est votre adresse ?
*
Address Line 1
City
State / Province / Region
Postal Code
Quelle est votre adresse email ?
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Quelle est votre numéro de téléphone ?
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